4 курс / Оториноларингология / Экзамен / Раздел 3 / Раздел 3

1. Острый тонзиллофарингит. Этиология. Клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение, показания к назначению антибактериальных препаратов.

Ответ:

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки). Сам термин ОТФ является объединяющим для острого воспаления небных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней стенки глотки (острый фарингит), однако в подавляющем большинстве случаев имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию).

Наиболее частыми возбудителями ОТФ являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус). Возможна роль энтеровирусов (Коксаки В), вируса Эпштейна-Барр.

Среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет бетагемолитический стрептококк группы А (БГСА, или Streptococcus pyogenes). Ряд авторов указывает на определенную роль других бактериальных возбудителей, таких как стрептококки групп С и G,

Streptococcus pneumoniae, Arcanabacterium haemolyticum, анаэробы, Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia. Тем не менее, отсутствие доказательств участия указанных микроорганизмов в формировании осложнений острого тонзиллофарингита и практическая невозможность дифференцировать носительство подобной флоры от ее непосредственного этиологического значения заставляют с определенной долей критики относиться к приведенным данным и необходимости проведения антибактериальной терапии в отношении этих возбудителей.

Еще более редкие бактериальные возбудители острых тонзиллитов – спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), анаэробы. Нельзя забывать, что острый тонзиллит – один из основных симптомов таких заболеваний, как дифтерия (Corynebacterium diphtheriae), гонорея

(Neisseria gonorrhoeae).

Основным возбудителем микотического поражения ротоглотки являются дрожжеподобные грибы рода Candida, вызывающие заболевание у 93% больных. Тем не менее, Candida albicans, являясь нормальным обитателем ротоглотки, вызывает патологические процессы в основном в условиях системного или местного иммунодефицита и грань между нормальным носительством, дизбиозом ротоглотки и орофарингеальным кандидозом весьма размыта. Скорее всего, стоит ориентироваться на выраженность местных воспалительных реакций и системного воспалительного ответа.

Основной жалобой при ОТФ является дискомфорт или боль в горле, усиливающиеся при глотании. При неосложненном течении, как правило, боль имеет симметричный характер. При выраженном вовлечении в воспалительный процесс боковых столбов глотки и/или реактивном отеке паратонзиллярной клетчатки возможна иррадиация в ухо, особенно выраженная при глотании. В раннем детском возрасте, при невозможности вербализовать или правильно описать болевые ощущения, обращает на себя внимание отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пищи. Как правило, специфические данные анамнеза отсутствуют, за исключением эпидемиологических данных об очаге острой стрептококковой инфекции (однако в последнее время вспышки острого стрептококкового тонзиллофарингита достаточно редки).

По И. Б. Солдатову 1975 г.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТОНЗИЛЛИТОВ (Солдатов И.Б., 1975 г.)

I.ОСТРЫЕ:

1.ПЕРВИЧНЫЕ:

-КАТАРАЛЬНАЯ АНГИНА

-ЛАКУНАРНАЯ АНГИНА

-ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ АНГИНА

-ЯЗВЕННО-ПЛЕНЧАТАЯ АНГИНА (Симановского-Венсана-Плаута)

2.ВТОРИЧНЫЕ:

а. При острых инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, туляремия, брюшной тиф)

б. При заболеваниях системы крови (инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, алиментарно-токсическая алейкия, лейкозы)

II. ХРОНИЧЕСКИЕ:

1.НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ:

-КОМПЕНСИРОВАННАЯ ФОРМА (местные признаки).

-ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ ФОРМА (Обязательно нужно указать признаки декомпенсации. Например, рецидивы ангин; признаки тонзиллярной интоксикации — быстрая утомляемость, субфебрилитет; паратонзиллиты и сопряженные заболевания в анамнезе — ревматизм, гломерулонефрит, миокардит)

2.СПЕЦИФИЧЕСКИЕ:

-ИНФЕКЦИОННЫЕ ГРАНУЛЕМЫ (туберкулез, сифилис, склерома)

Классификация по морфологии:

По Преображенскому 1964 г.

1)Катаральная

2)Фолликулярная

3)Лакунарная

4)Фиброзная

5)Герпетическая

6)Флегмонозная

7)Язвенно-пленчатая (Симановского-Плаута-Венсана)

8)Смешанная

3. Острый стрептококковый тонзиллит. Клиника. Диагностика. Лечение.

Ответ:

Ангина – это ОБЩЕЕ (потому что лечится в инфекционном отделении) острое инфекционное заболевание бактериальной, преимущественно стрептококковой этиологии, характеризующееся лихорадкой, явлениями интоксикации, поражением миндалин и регионарных лимфатических узлов (угло-челюстной лимфаденит).

Инкубационный период короткий - от нескольких часов до 4-5 дней. Характерно острое начало болезни, быстрое развитие местного воспалительного очага и общей интоксикации.

Клиническая картина стрептококкового тонзиллита (ангины):

-Интоксикационный синдром (головная боль, тошнота, рвота, подъем температуры тела);

-Синдром поражения ротоглотки - в ротоглотке отграниченная дужками гиперемия слизистой и миндалин, точечная энантема на мягком небе, развитие острого тонзиллита – катарального, фолликулярного, лакунарного или некротического, что коррелирует со степенью тяжести тонзиллита;

- Синдром лимфаденита - регионарный лимфаденит, увеличение углочелюстных лимфоузлов.

Лечение:

3.1 Консервативное лечение

-Рекомендуется назначать антибактериальные препараты системного действия только в случае доказанной бактериальной инфекции.

-с учетом 100% чувствительности S.pyogenes к бета-лактамным антибактериальным препаратам: пенициллинам в качестве препарата выбора при БГСA-тонзиллитах рекомендуется антибактериальный препарат системного действия Амоксициллин

Целями назначения антибактериальных препаратов системного действия при остром стрептококковом тонзиллофарингите являются:

- Эрадикация возбудителя (БГСA);

Катаральная ангина – наиболее легкая форма заболевания. Воспалительный процесс ограничен только Слизистой Оболочкой миндалин (лакуны интактны). Заболевание начинается остро, в горле появляется ощущение жжения, сухости, першения, а затем незначительные боли, усиливающиеся при глотании. Присутствует недомогание, разбитость, головная боль, температура тела в пределах 37-38 градусов, лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличенная СОЭ.

Фарингоскопически: разлитая гиперемия СО минадлин с распространением на края нёбных дужек, миндалины увеличены, отёчны, сосуды инъецированы. Мягкое нёбо и СО задней стенки глотки не изменены. Регионарные лимфатические узлы незначительно увеличены. Болеют 3-5 дней.

Фолликулярная ангина

Фолликулярная ангина – более тяжелая форма воспаления, протекающая с вовлечением в процесс не только СО, но и самих фолликулов (фолликулы небных миндалин – это скопление сегментоядерных лейкоцитов). Начинается с подъёма температуры тела в районе 38-39 градусов. Появляется выраженная боль в горле, усиливающаяся при глотании и часто иррадиирующая в ухо. Выражена интоксикация, головная боль, общая слабость, лихорадка, озноб, иногда боли в пояснице и суставах. Нижний полюс не дренируется => больше выражен интоксикационный синдром. У детей часто может возникать рвота, менингизм, помрачение сознания. В крови лейкоцитоз, увеличенная СОЭ (~ 30 мм/ч). Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны, особенно зачелюстные.

Фарингоскопически: «Картина звёздного неба» - разлитая гиперемия, инфильтрация, отёчность нёбных миндалин с распространением на мягкое нёбо и дужки. На поверхности миндалин видны многочисленные, округлые, несколько возвыщающиеся над поверхностью желтовато-белые точки диаметром 1-3 мм. Эти образования – это просвечивающиеся через СО миндалины нагноившееся фолликулы миндалин, которые вскрываются на 2-4 день с образованием быстрозаживающей эрозией. Болеют 6-8 дней.

Лакунарная ангина

Лакунарная ангина – характеризуется развитием гнойно-воспалительного процесса в устьях лакун и его дальнейшим распространением на поверхность миндалин. Начало воспаления и клинические течение такое же, как и при фолликулярной форме ангины, однако фолликулярная протекает тяжелее. Одновременно у больного можно наблюдать фолликулярную ангину одной миндалины и лакунарную ангины другой минадилины. Протекает легче фолликулярной за счёт того, что дренируется вся миндалина и, следовательно, интоксикационный синдром выражен меньше.

Фарингоскопически: появление на гиперемированной поверхности СО миндалин в области устья лакун – некроза и слущивания эпителия в виде островков желтовато-белого налёта. Отдельные участки могут сливаться и покрывать всю её поверхность, не выходя за её пределы. Налёт легко снимается шпателем без повреждения подлежащей СО. Болеют 6-8 дней, но усугубляется течение присоединением осложненией.

Диф.диагностика – основана на данных клинической картины и фарингоскопии.

5. Острый тонзиллит (ангина). Клинические формы: вторичные - при заболеваниях крови. Значение общего анализа крови.

Ответ:

Ангина – это ОБЩЕЕ (потому что лечится в инфекционном отделении) острое инфекционное заболевание бактериальной, преимущественно стрептококковой этиологии, характеризующееся лихорадкой, явлениями интоксикации, поражением миндалин и регионарных лимфатических узлов (угло-челюстной лимфаденит).

Классификация ангин при заболеваниях крови:

-Инфекционный мононуклеоз

-Агранулоцитоз

-Алиментарно-токсическая алейкия

-Лейкоз

Ангина при инфекционном мононуклеозе.

Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова) – острое вирусное заболевание,

которое вызывается вирусом Эпштейна-Барра или бактерией Listerella monocytogenes hominis.

Триада симптомов: лихорадка, ангиноподбные изменения в глотке, аденогепатоспленомегалия + изменения в крови (лейкоцитоз (моноцитоз, лимфоцитоз), максимален к 6-10 дню, затем снижается). Заболевание начинается с недомогания, нарушения сна, потери аппетита, затем резко поднимается температура тела до 39-40 градусов. Подчелюстные, шейные и затылочные лимфатические узлы припухшие и болезненные при ощупывании, затем в процесс вовлекаются остальные лимфатические узлы (подмышечные, паховые). Одновременно появляется увеличение печени и селезёнки.

Ангина при инфекционном мононуклеозе начинается с резкого отека слизистой оболочки глотки небных и глоточной миндалин, это приводит к затруднению носового дыхания, гнусавости, заложенности ушей. В остальном ангина напоминает банальную (катаральную, лакунарную, фолликулярную), дифтерийную или язвенно-пленчатую ангину. Налеты в глотке держатся долго – в течение нескольких недель и даже месяцев.

Диф.диагностика: дифтерия, агранулоцитарная ангина, острый лейкоз, язвенно-пленчатая форма ангины, ВИЧ.

Лечение: специфического лечения нет. Постельный режим, витамины, диета. Место – полоскание антисептиками, тушироване пораженной СО 10% AgNO3 – ляпис, возможны ГКС, профилактика вторичной инфекции – антибиотики. По строгим показаниями – тонзилэктомия, аденотомия.

Ангина при алиментарно-токсической алейкии.

Алиментарно-токсическая алейкия возникает при употреблении в пищу продуктов из перезимовавших в поле злаков (пшеницы, ржи, проса, гречихи), зараженных грибами рода фузариум. Поражается главным образом аппарат кроветворения (угнетение кроветворения). Часто присоединяется вторичная инфекция

Ангина, как правило, наблюдается в период разгара болезни. Состояние больного тяжелое, температура тела достигает 39-40 градусов, отмечается слабость. На коже туловища и конечностей появляются ярко-красные высыпания, а на коже лица, верхних конечностей и груди – кровоизлияния. Одновременно с высыпаниями появляется боль в горле. Ангина может быть катаральной, но чаще возникает некротическая или гангренозная форма. Грязно-бурые налеты с миндалин распространяются на небные дужки, язычок, заднюю стенку глотки, могут спускаться в

Моноцитарная ангина –полоскание глотки антисептиками, тепловые процедуры, УВЧ терапия на область лимфатических узлов. Кортикостероидная терапия (пренизалон)

Хирургическое вмешательство – тонзилэктомия

Агранулоцитарная ангина –средства стимулирующие кроветворения и борьба с вторичной инфекцией. Добавочные переливания крови. Витаминотерапия, препараты кальция.

Ангина при лейкозе –Повторные переливания эротроцитарной массы в сочетании с АБ терапией, которая уменьшает интоксикацию и способствует ликвидации некротических изменений.

6. Осложнения острого стрептококкового тонзиллита. Классификация. Негнойные осложнения острого стрептококкового тонзиллита.

Ответ:

Осложнения:

Различают общие и местные осложнения ангин. Среди общих осложнений на первом месте по частоте стоит ревматизм и поражения сердца (тонзиллокардиальный синдром). Нередки осложнения ангин со стороны почек (тонзиллоренальный синдром), суставов, возможно поражение кроветворных органов, желудочно-кишечного тракта, развитие сепсиса. В основе возникновения и особенностей течения общих осложнений ангины и хронического тонзиллита лежит инфекционный агент - В-гемолитический стрептококк и сопутствующая микрофлора при их взаимодействии с макроорганизмом.

Наиболее частым местным осложнением ангины является паратонзиллит. Из других местных осложнений возможно развитие заглоточного (ретрофарингеального абсцесса), окологлоточного (парафарингеального) абсцесса, острого шейного лимфаденита, острого среднего отита (особенно при ангине глоточной и тубарной миндалин), отека и стеноза гортани (чаще при паратонзиллите).

Гнойные (возможны как при вирусном, так и при бактериальном ОТФ):

-паратонзиллит/паратонзиллярный абсцесс

-заглоточный абсцесс (преимущественно, у детей до 6 лет)

-парафарингит / парафарингеальный абсцесс

-боковоглоточный абсцесс

-гнойный лимфаденит

Негнойные осложнения острого стрептококкового тонзиллофарингита:

-острая ревматическая лихорадка (через 2-3 недели после купирования симптомов)

-постстрептококковый гломерулонефрит (обычно на 8-10 день после начала заболевания)

-синдром стрептоккового токсического шока (обычно на 8-10 день после начала заболевания)

-постстрептококковый реактивный артрит

-синдром PANDAS (педиатрический аутоиммунный психоневрологический синдром, ассоциированный со стрептококком)

Немотивированная задержка восстановления трудоспособности, слабость, нестойкий субфебрилитет, артралгии, сердцебиение и нерезко повышенная СОЭ, сохраняющиеся после перенесенного тонзиллита, в сочетании с ростом титров противострептококковых антител (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза, анти-ДНКаза В) могут свидетельствовать о дебюте острой ревматической лихорадки. Риск развития ревматической лихорадки существенно нарастает при контакте с ревматогенными штаммами БГСА, а также при наличии данного заболевания, в том числе ревматических пороков сердца, в анамнезе у пациента и/или членов его семьи.

7. Паратонзиллярный абсцесс. Стадии, симптомы, диагностика, лечение в зависимости от стадии.

Ответ:

Паратонзиллит - заболевание, характеризующееся развитием воспаления (отечного, инфильтративного или с абсцедированием) в паратонзиллярной клетчатке - между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей констрикторы глотки.

Паратанзиллярное пространство ограничено спереди – передней небной дужкой, сзади – задней небной дужкой, мед – капсула миндалины, латерально – глоточная фасция = гнойный процесс отслаивает небную миндалину от боковой стенки глотки = абсцесс.

Источник инфекции: ангина, травма, одонтогенные процесс, инород тела, гематогенное распространение инфекции.

Стадии:

1 – отечно-инфилтративная (нет еще гноя) 2 – флегмонозная

3 – абсцедирующая Протекает крайне тяжело – выраженный болевой синдром, боль

односторонняя (чаще), значительно усиливается при глотании, высокая температура, выраженная интоксикация, тризм (спазм) жевательной мускулатуры (не может широко открыть рот) – охранительный симптом (?), вынужденное положение головы: для расслабления мышц головы наклон в сторону воспалительного процесса, выражен регионарный лимфаденит, асимметрия зева – главный симптом.

Лечение:

1 стадия – общая АБ широкого спектра, обезболивающая, иногда дезинтоксикация, мочегонная (чтобы снять отек), противовоспалительная; антигистаминная терапия; жаропонижающие средства и анальгетики.

В некоторых случаях целесообразно вскрытие паратонзиллита и в стадии инфильтрации, поскольку это снимает напряжение тканей, оказывает дренирующий эффект, прекращает нарастание воспалительного процесса и предупреждает переход его в гнойную форму,

2 и 3 – хирургическое (вскрытие происходит в типичном месте – пересечение двух линий – горизонтальная (через язычок мягкого неба) вертикальная – через последний коренной зуб.) вскрытие абсцесса – промывание.

вскрытия паратонзиллярного абсцесса, или абсцесстонзиллэктомия, с одновременным назначением противовоспалительной терапии.

1- местного обезболивания с использованием аппликационной или инфильтрационной анестезии.

2- Разрез в типичном месте,инцизия в этом участке менее опасна с точки зрения ранения крупных кровеносных сосудов. Разрез скальпелем делают в сагиттальном направлении на глубину не более 1-1,5 см и длиной 2 см, затем в разрез вводят кровоостанавливающий зажим, или инструмент Гартмана, и тупо расширяют разрез до 4 см, одновременно разрушая возможные перемычки в полости абсцесса. Через сутки края раны вновь разводятся для лучшего опорожнения гнойника.

Проникновению инфекции из миндалин в паратонзиллярную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крипты, особенно в области верхнего полюса, где инфекционный очаг при хроническом тонзиллите всегда больше выражен. Патогенная микрофлора проникает по продолжению - percontinuitatem. В области верхнего полюса миндалины, где нет капсулы, располагаются слизистые железы Вебера, которые вовлекаются в воспалительный процесс при хроническом тонзиллите и могут передать инфекцию в паратонзиллярную клетчатку, наиболее выраженную в области верхнего полюса. Иногда в надминдаликовом пространстве в толще мягкого нёба имеется добавочная долька нёбных миндалин; сохранение ее при тонзиллэктомии также может создавать условия для развития абсцесса.